Bel ons: 050 71 30 30

Voornaam *

Familienaam *

Geboortedatum *

Straat + nr/bus *

Postcode + gemeente *

E-mail *

Telefoon *

Bericht

Voornaamste bestuurder?

Bent u de voornaamste bestuurder?

Voor- en familienaam voornaamste bestuurder

Geboortedatum voornaamste bestuurder

Wat is het beroep van de voornaamste bestuurder?

Straat + nr/bus van voornaamste bestuurder

Postcode + gemeente van voornaamste bestuurder

Datum rijbewijs van voornaamste bestuurder

Waarom gebruikt de voornaamste bestuurder het voertuig?

Had de voornaamste bestuurder de laatste 5 jaar schadegevallen in fout?
 Ja Nee

Aantal schades in fout laatste 5 jaren door voornaamste bestuurder

Jaartal laatste ongeval in fout door voornaamste bestuurder

Gegevens voertuig

Aard van voertuig

Merk

Type

Kw

Brandstof

Meer dan 10.000 km?
 Ja Nee

Eerste ingebruikname

Cc

Waarborgen

BA?
 Ja Nee

Rechtsbijstand?
 Ja Nee

Omnium?

Cataloguswaarde (= prijs wagen excl. BTW en excl. kortingen)

Factuurwaarde incl. BTW

Factuurdatum

Bestuurdersverzekering
 Ja Nee

Bijstand

Verzekering wagen / lichte vracht / motor

Vraag offerte

Brandverzekering

Vraag offerte

Familiale verzekering

Vraag offerte

Hospitalisatieverzekering

Vraag offerte

Reisverzekering

Vraag offerte

Uitvaartverzekering

Vraag offerte

Schrijf u in op de nieuwsbrief